Adhésion au club - Saison 2024-2025 Accueil Adhésion au club - Saison 2024-2025 Inscription saison 2024/25 Prénom * : Nom * : Email * : Adresse * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Date de naissance * : Numéro de licence * : Certificat médical ** : Note : Si vous êtes dans le cadre du renouvellement d'une licence, vous pouvez répondre au Questionnaire de santé permettant d'être dispensé de certificat médical. J'atteste avoir répondu NON à toutes les questions du formulaire CERFA N°156999*01 Note : Vous pourrez ajouter le fichier plus tard si vous n'êtes pas en mesure de nous le fournir immédiatement Date du certificat médical * : Grade * : Année d'entrée au club * : Parent 1 Nom * : Prénom * : Relation * : - Choisir - Père Mère Grand père Grand mère Beau père Belle mère Oncle Tante Responsable légal Assistant familial Assistante familiale Email * : Adresse (Si différente de celle du membre) * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Parent 2 Nom * : Prénom * : Relation * : - Choisir - Père Mère Grand père Grand mère Beau père Belle mère Oncle Tante Responsable légal Assistant familial Assistante familiale Email * : Adresse (Si différente de celle du membre) * : Adresse (suite) * : Code postal * : Ville * : Téléphone portable * : Moyen de paiement * : - Choisir - Paiement sur place (au club) Chèque par courrier Informations complémentaires * : Veuillez recopier le code * :
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